Архив журнала «Онкохирургия» за 2012 год
Методы профилактики нарушения голоса при экстрафасциальных операциях на щитовидной железе
Фуки Е.М., Трофимов Е.И., Губеев Р.И.
Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России
Контакты: Фуки Е.М., e-mail:
Аннотация. В статье рассмотрены нарушения голоса, вызванные повреждением двигательных нервов гортани при операциях на щитовидной железе, а также способы профилактики этих осложнений.
Материалы и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 62 больных с узловой патологией щитовидной железы, находившихся в состоянии эутиреоза, у 12 из которых был верифицирован высокодифференцированный рак щитовидной железы. В зависимости от показателей послеоперационной электромиографии гортани пациенты были разделены на 2 группы: 1 – с патологическими признаками 16 (25,8%), 2 – без патологических проявлений 46 (74,2%).
Во время операции на щитовидной железе для обнаружения и сохранения гортанных нервов мы использовали электрофизиологический нейромониторинг (аппарат Neurosign 100) и/или оптическое увеличение при помощи операционного микроскопа.
Результаты. Используемые нами методы обнаружения гортанных нервов позволили идентифицировать возвратные во всех случаях и наружную ветвь верхнего гортанного нерва в 62 (82,9%) из 76 случаев.
До операции у 3 (4,8%) пациентов обнаруживались патологические изменения на электромиограмме гортани, которые после операции или усугубились, или остались практически без изменений. Через 6 месяцев после операции патологические изменения сохранились у 5 (8,1%).
Жалобы после операции на утомляемость голоса, потерю звучности, охриплость разной степени отмечали у 12 (75%) в 1 группе и у 6 (13%) 2 группы. Сохранились более 6 месяцев у 2 (12,5%) пациентов 1 группы.
При акустическом исследовании у 14 (87,5%) пациентов 1 группы отмечалось уменьшение максимальной частоты голоса более чем на 10% от исходной, уменьшение уровня звукового давления на высоких частотах на 5-10 дБ, эти явления сохранялись более 6 месяцев у 6 (37,5%) пациентов 1 группы. Во 2 группе снижение максимальной частоты менее чем на 5% – у 25 (54,3%), на 5-10% – у 9 (19,6%), 10-20% – у 2 (4,3%). У 5 (10,8%) больных 6 месяцев сохранялось снижение частоты более чем на 5%.
После операции у 4 (25%) больных первой группы голосовая складка пораженной стороны была опущена, укорочена, провисала при вдохе и делалась выпуклой на выдохе, что указывало на повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва у этих пациентов.
Выводы. Изменения голоса после тироидэктомии не должны игнорироваться, даже если стандартная непрямая ларингоскопия остается нормальной. Несмотря на то, что клиническая значимость наружной ветви верхнего гортанного нерва остается в тени возвратного гортанного нерва, необходимость его сохранения очевидна. Во время операции ее нужно так же тщательно идентифицировать, как и возвратный нерв, тщательно предохранять от травмирующих факторов, таких как коагуляция или лигирование. Следует бережно относиться и к перстнещитовидной мышце, и к рядом находящимся суставам гортани, и к предгортанным мышцам.
Статистически наиболее достоверным методом для определения состояния наружной ветви верхнего гортанного нерва и перстнещитовидной мышцы является ЛЭМГ, в то время как акустический анализ голоса и ларингостробоскопия – основные скрининговые процедуры при данной патологии.
Избежать повреждения гортанных нервов абсолютно у всех пациентов, по-видимому, невозможно, однако прецизионное выполнение операции с использованием интраоперационного нейромониторинга и послеоперационной фонопедической коррекции в значительной степени снижает вероятность стойких изменений голоса.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дисфония, нервы гортани, возвратный гортанный нерв, наружная ветвь верхнего гортанного нерва.
Стр. 15
Издательство
«Бионика Медиа»
Москва, ул. Профсоюзная, 57
(в здании НИИ "Полиграф")
Тел.: +7(495) 786-25-57
E-mail:
URL: bionika-media.ru
