Архив журнала «Онкохирургия» за 2012 год

• Номер 1
• Номер 2
• Номер 3
• Номер 4

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Химиотерапия в лечении злокачественных новообразований органов брюшной полости как фактор комплексного влияния на частоту образования послеоперационных вентральных грыж

Зимин Ю.И., Чичеватов Д.А.

ГБОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России, Пенза, Россия
Контакты: Чичеватов Д.А., e-mail:

Целью исследования было изучение химиотерапии в качестве одного из факторов, способных повлиять на частоту образования послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 181 пациента со злокачественными новообразованиями – 58 (32,04%) мужчин и 123 (67,96%) женщины в возрасте от 33 до 82 лет (средний возраст – 57,77±9,54 лет). Больные исследованы во временном интервале от 3 мес. после хирургического лечения (во время проведения химиотерапии) до одного года, когда лечение было закончено. Все пациенты оперированы по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости: желудка (53), яичников (50), ободочной кишки (31), прямой кишки (24), матки (23). Неоадъювантная или адъювантная химиотерапия проведена 101 (55,80%) пациенту из 181.

Результаты. Послеоперационная вентральная грыжа зафиксирована у 48 (26,5%) пациентов. В рамках монофакторного анализа 11 потенциальных предикторов была обнаружена связь феномена грыжеобразования только с шестью (первичная локализация опухоли, р=0,001; проведение химиотерапии, p<0,001; количество курсов химиотерапии, p<0,001; операционный доступ, р=0,012; наличие рака другой локализации, p<0,001; объем операции, р=0,022).

При проведении регрессионного анализа выявлено, что локализация опухоли в яичнике (р=0,017), локализация опухоли в желудке (р=0,005), количество курсов химиотерапии (р<0,001) и отсутствие рака другой локализации в анамнезе (р=0,005) значимо влияли на риск формирования вентральной грыжи. При этом была получена регрессионная модель удовлетворительного качества с коэффициентом детерминации R²=0,320. Примечательным является тот факт, что исключение из регрессионной модели любого из перечисленных выше предикторов существенно снижало качество модели.

Как показал однофакторный (p>0,5) и многофакторный (p>0,1) анализ, ни одна из различных исследуемых схем химиотерапии не обладала статистически значимым большим или меньшим влиянием на формирование грыжи.

При отсутствии у пациента факторов риска, детерминированных в рамках регрессионной модели, реальная частота грыжеобразования не превышала 15%. При наличии 1 или 2 факторов грыжи образовывались в 30-40% наблюдений. Наконец, при сочетании 3 указанных факторов частота грыжеобразования превышала 80%. Данное отличие является статистически значимым (p<0,05).

Выводы:

1. Послеоперационные вентральные грыжи у онкологических пациентов представляют собой серьезную проблему ввиду высокой частоты.
2. Проведение химиотерапии является независимым фактором риска развития послеоперационной вентральной грыжи. При этом основную роль играет количество проведенных курсов.
3. Химиотерапия как фактор риска важна в комплексе с другими факторами – первичной локализацией опухоли, наличием первично-множественной опухоли.
4. Наличие у пациента 1 и более факторов риска приводит к формированию грыж в 30% и более, что может быть поводом для применения превентивных пластических технологий, которые при сохранении радикальности проводимого лечения будут способствовать улучшению качества жизни онкологического больного.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: химиотерапия, послеоперационная вентральная грыжа, прогнозирование.

---

На конец 2007 г. контингент больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях РФ, составил 2 535 114 человек, т. е. 1,8% населения страны. 1 286 508 пациентов, или 50,7% всех больных злокачественными новообразованиями, находившихся под наблюдением онкологических учреждений, состояли на учете 5 лет и более.

Среди последних пациенты с опухолями шейки матки составили 105 765 (8,2%), тела матки – 105 679 (8,2%), желудка – 70 122 (5,5%), ободочной кишки – 62797 (4,9%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения – 51 715 (4,9%), яичников – 45 599 (3,5%). Распространенность злокачественных новообразований в 2007 г. составила на 100 тыс. населения: желудок – 92,9; ободочная кишка – 92,9; прямая кишка и ректосигмоидный отдел – 75,4; тело матки – 123,6; яичники – 56,8 [1,2].

При данных заболеваниях основным методом радикального лечения остается хирургический. Увеличение числа и объема оперативных вмешательств предполагает увеличение больных с послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ). Применительно к онкологии это особенно заметно в последнее время, поскольку такие хирургические пособия как мультивисцеральные, циторедуктивные, дополненные лимфодиссекцией, становятся обычными [3-5].

В онкологии исторически целевым показателем является продолжительность жизни, а не ее качество, а эффективность хирургических методов определяется наличием послеоперационных осложнений и летальностью [6,7]. Психологическое и физиологическое состояние больного, имеющего ПОВГ, не всегда находит должное понимание среди хирургов, которые считают, что данное страдание не имеет важного значения в онкологическом статусе вследствие традиционной ориентации на фатальный исход.

По данным статистических исследований, у больных, перенесших лапаротомию, частота ПОВГ составляет 5–10% [8,9], и у трети таких больных в дальнейшем проводится оперативное вмешательство по поводу грыжи [10,11]. Учитывая характер злокачественного заболевания и специфические методы его лечения, следует ожидать большей частоты ПОВГ у онкологических больных.

Кроме того, к физическому и психологическому неблагополучию приводят ущемление грыжи, спаечная кишечная непроходимость, усугубление функциональных расстройств жизненно важных органов и систем [12,13]. К сожалению, в настоящее время в литературе не представлены в должной мере эпидемиологические характеристики ПОВГ у онкологических больных. Это связано, прежде всего, с отсутствием приоритета в изучении потребности онкологических больных в грыжесечении после операций на органах брюшной полости.

Так, Н.З. Максимов и Е.Ф. Власова (1957) утверждали [14], что проводить грыжесечение после удаления опухолей нецелесообразно. В настоящее время такое утверждение имеет лишь исторический интерес, однако специальные работы по вентропластике у онкологических больных и, в частности, после химиотерапии и лучевой терапии носят единичный характер [15,16].

Целью данного исследования было изучение химиотерапии как фактора комплексного влияния на частоту образования ПОВГ у онкологических больных.

Материал и методы

Были проанализированы результаты лечения 181 пациента со злокачественными новообразованиями – 58 мужчин (32,04%) и 123 женщины (67,96%) в возрасте от 33 до 82 лет (средний возраст – 57,77±9,54 года). Больные исследованы во временном интервале от 3 мес. после хирургического лечения (во время проведения химиотерапии) до одного года, когда лечение закончено. Сроки исследования обосновывались литературными данными, свидетельствующими о том, что значительная часть ПОВГ у больных формировалась в течение первого года после оперативного вмешательства. Так, по некоторым сообщениям [16], в течение первого года после операций на органах брюшной полости грыжи возникли у 78% больных, в течение второго – у 16%, в течение третьего – у 6% больных.

Все наши пациенты были оперированы по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости. Нозологические формы представлены в таблице 1.

Таблица 1

I стадия опухоли была определена у 45 (24,86%) пациентов, II стадия – у 41 (22,65%), III стадия – у 77 (42,54%) и IV стадия – у 18 (9,94%). Характер оперативных вмешательств, выполненных по поводу указанных новообразований, представлен в таблице 2.

Таблица 2

При изучении анатомического характера доступа выявлено, что 120 (66,30%) пациентам выполнена нижнесрединная лапаротомия, 57 (31,49%) – верхнесрединная лапаротомия и 4 (2,21%) – лапаротомия по H. Pfannenstiel. Длина доступа у всех пациентов была стандартной и соответствовала анатомии передней брюшной стенки: верхне-срединную лапаротомию начинали у мечевидного отростка и заканчивали ниже пупочного кольца на 2-3 см. Нижнесрединная лапаротомия начиналась выше пупочного кольца на 2-3 см и заканчивалась на уровне лонного сочленения. Никаких дополнительных разрезов, тампонирований брюшной полости через рану не проводили. Техника ушивания всех ран была идентичной: на брюшину и апоневроз накладывали узловые швы, затем ушивали кожу. Больных, у которых были раневые осложнения в послеоперационном периоде, в исследование не включали. Применение бандажного устройства в послеоперационном периоде было обязательным. Среди 181 больного 11 пациентов были с первично-множественными злокачественными новообразованиями и ранее оперированы по поводу злокачественных опухолей другой локализации: 3 – по поводу рака молочной железы, 3 – по поводу рака почки, 3 – по поводу колоректального рака, 2 женщины оперированы по поводу рака матки. Кроме того, 21 пациенту ранее выполнена лапаротомия по поводу незлокачественных хирургических заболеваний: у 5 больных – 1 лапаротомия, у 14 – по 2. Два пациента ранее перенесли по 4 лапаротомии.

115 (63,54%) пациентов имели сопутствующую патологию. Наиболее часто встречались: 1) ишемическая болезнь сердца (ИБС) + гипертоническая болезнь (ГБ) – 40 пациентов; 2) ИБС – 26, ГБ – 9; 3) ИБС + ГБ + сахарный диабет – 7; 4) варикозная болезнь вен нижних конечностей – 10; 5) прочие сопутствующие заболевания – 23 пациента. Сахарный диабет отмечен всего у 8 пациентов.

Неоадъювантная или адъювантная химиотерапия проведена 101 (55,80%) пациенту из 181. Каждому больному проведено от 1 до 12 курсов: нижняя квартиль – 4 курса, медиана – 5 курсов, верхняя квартиль – 6 курсов. Схемы проведенной химиотерапии представлены в таблице 3.

Таблица 3

В рамках статистического исследования применяли анализ таблиц сопряженности, непараметрические и параметрические тесты, бинарную логистическую регрессию с использованием программных пакетов Statistica 6.0 и SPSS 10.0. Уровень значимости 0,05.

Результаты и обсуждение

В рамках монофакторного анализа изучали связь частоты возникновения вентральной грыжи с одним из 11 исследуемых потенциальных факторов риска развития грыжи (табл. 4). Как следует из таблицы, на частоту грыжеобразования значимо влияли только 6 факторов: локализация опухоли, объем операции, операционный доступ, сам факт проведения химиотерапии, количество ее курсов и наличие рака иной локализации в анамнезе. Такие факторы, как пол, возраст, стадия опухоли, количество предшествующих лапаротомий, наличие сопутствующей патологии не имели значимой (p>0,05) связи с формированием ПОВГ.

Из таблицы 5 следует, что наименьшая частота ПОВГ наблюдалась при лечении рака желудка и рака эндометрия, наибольшая – при лечении рака яичника, рака ободочной и прямой кишки.

Тем не менее, наименьшая частота грыж отмечена только после операций по поводу рака желудка (табл. 6). Достаточно большой показатель частоты грыжеобразования после пангистрэктомий объясняется, по нашему мнению, высокой частотой данного осложнения при раке яичников.

Таблица 4

Таблица 5

Таблица 6

В отношении операционного доступа следует констатировать, что при выполнении оперативных вмешательств через верхнесрединный доступ грыжи образовались в 14,0%, при нижнесрединном доступе – в 33,3% наблюдений. После операций, выполненных доступом H. Pfannenstiel, грыжи не зафиксированы.

Отмечена выраженная связь грыжеобразования с наличием злокачественного новообразования в анамнезе: у 81,8% (9 из 11) пациентов, ранее перенесших лечение рака другой локализации, образовывались вентральные грыжи, в то время как после хирургического лечения по поводу первичного рака ПОВГ сформировались только у 22,9% пациентов.

Химиотерапия следующим образом влияла на частоту ПОВГ: при ее проведении грыжи образовывались в 38,6% (39 из 101) наблюдений, при отсутствии химиотерапии данный показатель составил 11,3% (9 из 80).

Вполне закономерно предположение, что проведение химиотерапии, количество ее курсов было ассоциировано с конкретными нозологическими формами (например, раком яичников), соответствующими операциями и операционными доступами. В связи с этим был проведен факторный анализ (метод главных компонент), в который были включены первые 6 факторов из таблицы 4. Результат факторного анализа представлен в таблице 7.

Таблица 7

*Факторные нагрузки <0,5 в таблице не указаны.

Совершенно очевидно, что в рамках проводимого анализа химиотерапия была отдельным, совершенно независимым, неассоциированным фактором. Таким же неассоциированным фактором был операционный доступ. Первичная локализация новообразования и соответствующий объем операции составили отдельный укрупненный, логически объяснимый предиктор.

Для выяснения независимого влияния перечисленных выше факторов на формирование ПОВГ был проведен регрессионный анализ (бинарная логистическая регрессия, метод пошагового включения переменных). В модель в качестве предикторов были включены те же факторы, что и в факторный анализ. Как оказалось, локализация опухоли в яичнике (р=0,017), локализация опухоли в желудке (р=0,005), количество курсов химиотерапии (р<0,001) и отсутствие рака другой локализации в анамнезе (р=0,005) значимо влияли на риск формирования вентральной грыжи.

При этом была получена регрессионная модель удовлетворительного качества с коэффициентом детерминации R²=0,320. Примечательным является тот факт, что исключение из регрессионной модели любого из перечисленных выше предикторов существенно снижало качество модели. Таким образом, было обнаружено, что химиотерапия является значимым независимым предиктором грыжеобразования, но ее отрицательное влияние максимально проявляется в комплексе с другими факторами.

Существенным был вопрос о значении конкретных химиотерапевтических препаратов и схем их применения в формировании грыж. Как показал однофакторный (p>0,5) и многофакторный (p>0,1) анализ, ни одна из приведенных схем не обладала статистически значимым большим или меньшим влиянием на формирование грыжи.

Еще один аспект, который обсуждался в рамках настоящего исследования – возможность простого прогнозирования развития вентральной грыжи. Поскольку локализация опухоли в желудке наиболее редко ассоциировалась с развитием вентральной грыжи, для оценки вероятности данного осложнения рассматривались только 3 фактора: 1) локализация опухоли в яичнике; 2) наличие первично множественной злокачественной опухоли (т. е. рака иной локализации в анамнезе); 3) количество курсов химиотерапии. Последний фактор был разделен на 2 категории (пациенты, перенесшие менее 4 курсов полихимиотерапии, и пациенты, перенесшие 4 и более курсов).

Таблица 8

Как следует из таблицы, при отсутствии у пациента факторов риска реальная частота грыжеобразования не превышала 15%. При наличии 1 или 2 факторов грыжи образовывались в 30-40% наблюдений. Наконец, при сочетании 3 указанных факторов частота грыжеобразования превышала 80%. Следует отметить, что различия значений, указанных в таблице 8, являются статистически значимыми (р<0,05).

Выводы

1. Послеоперационные вентральные грыжи у онкологических пациентов представляют собой серьезную проблему ввиду высокой частоты.
2. Проведение химиотерапии является независимым фактором риска развития послеоперационной вентральной грыжи. Основную роль играет количество проведенных курсов.
3. Химиотерапия как фактор риска важна в комплексе с другими факторами – первичной локализацией опухоли, наличием первично-множественной опухоли.
4. Наличие у пациента одного и более факторов риска приводит к формированию грыж в 30% и более, что может быть поводом для применения превентивных пластических технологий, которые при сохранении радикальности проводимого лечения будут способствовать улучшению качества жизни онкологического больного.

Литература / References

1. Аксель Е.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009; 3: 8-51.
2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 год (заболеваемость и смертность). М.: 2009; 241.
3. Малиновский Н.Н, Северцев А.Н., Смирнова Н.Б. Циторедуктивная хирургия метастазов колоректального рака в печени: принципы и интраартериальная регионарная химиотерапия. Хирургия. 2003; 3: 14-20.
4. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Лактионова О.В. и др. Сравнительный анализ отдаленных результатов комбинированного и хирургического лечения больных перстневидно-клеточным раком желудка. Хирургия. 2008; 1: 13-17.
5. Урманчеева А.Ф. Эволюция терапии рака яичника. Вопросы онкологии. 2002; 4-5: 536-543.
6. Добровольский С.Р., Абдурахманов Ю.Х., Джамынгиев Э.К., Абдуллаева А.А. Исследование качества жизни больных в хирургии. Хирургия. 2008; 12: 73-76.
7. Юрасов А.В., Олейничук А.С. Качество жизни в отдаленном периоде у тучных пациентов, которым выполнялось грыжесечение с использованием различных способов герниопластики. Анналы хирургии. 2009; 1: 28–31.
8. Егиев В.Н., Воскресенский П.К., Емельянов С.И. и др. Ненатяжная герниопластика. Под ред. В.Н. Егиева. М.: Медпрактика. 2002; 148.
9. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Симферополь: Изд. центр КГМУ. 2000; 688 с.
10. Burger D., Bientzle M., Muller A. Postoperative complications after laparoscopic incisional hernia repair. Incidence and treatment. Surg Endosc. 2002; 16: 1720-1723.
11. Hoer J, Lawong G, Klinge U. Eniflussfactoren der Narbenhernieneuentstehung. Chirurg. 2002; 73(5): 474-480.
12. Чадаев А.П., Климиашвили А.Д. Кочетков А.М., Селезнев П.В. Ущемленные вентральные грыжи у больных пожилого и старческого возраста. Российский мед. журн. 2000; 3: 16-19.
13. Чернов В.Н., Белик Б.Н., Борлаков В.Р. и др. Лечебная тактика у больных с острой непроходимостью кишечника при ущемленных вентральных грыжах / IХ Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград. 2000; 233-234.
14. Максимов Н.З., Власова Е.Ф. Клинические очерки оперативной хирургии. 2-е изд. М.: Медицина. 1957; 76-80.
15. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю. и др. Обоснованность выбора способа пластики и объема внутрибрюшных вмешательств при лечении послеоперационных вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов. Материалы конф. «Актуальные вопросы герниологии». М.: 2002; 4-6.
16. Куликов Е.П., Лебедев А.М., Бубликов И.Д. Хирургическая реабилитация онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами. Паллиативная медицина и реабилитация. 2001; 2-3:24.

• Редколлегия журнала
• Оформление публикаций

Издательство
«Бионика Медиа»

Москва, ул. Профсоюзная, 57
(в здании НИИ "Полиграф")
Тел.: +7(495) 786-25-57
E-mail:
URL: bionika-media.ru